Роды
РОДЫ
Нормальные роды - своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Родоразрешение путем кесарева сечения (КС) - это способ родоразрешения, при котором рождение ребенка происходит посредством хирургического вмешательства с рассечением стенки беременной матки, извлечением плода, последа и последующим восстановлением целостности матки.
Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочномпредлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: O80.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 Возрастная категория: Взрослые, Дети Пересмотр не позднее: 2023 ID: 636 По состоянию на 20.01.2023 на сайте МЗ РФ Разработчик клинической рекомендации - Российское общество акушеров-гинекологов - ООО "Ассоциация анестезиологов-реаниматологов (ААР)" - Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ Список сокращений АД – артериальное давление ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВДМ – высота дна матки ВПГ – вирус простого герпеса ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения КТГ – кардиотокография УЗИ – ультразвуковое исследование ЧСС – частота сердечных сокращений Термины и определения Своевременные роды – роды в 37.0-41.6 недель беременности. Нормальные роды – своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии. Анальгезия (от лат. – analgesia, analgia, "без боли") – уменьшение болевой чувствительности (в том числе избирательное, когда другие виды чувствительности не затрагиваются) с помощью фармакологических и нефармакологических методов. Нейроаксиальная анальгезия в родах – обезболивание в родах с использованием эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной анальгезии. Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольноеродоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенная вёрстка: Детская урология в Омске http://disuria.ru 2 из 41 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний) 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Нормальные роды – своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии [1]. Данные рекомендации могут быть также применены к пациенткам группы высокого риска акушерских осложнений в случае, если роды протекают без осложнений [1]. 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Не применимо. 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно по всему миру происходит почти 140 млн. родов, и большинство из них имеет низкий риск осложнений для матери и ребенка. По данным статистического сборника Минздрава России (основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения в РФ) доля нормальных родов в 2018 г. составила 37,3%, т.е. 584 767. -------------------------------- https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnyematerialy/statisticheskiy-sbornik-2018-god. 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем O80.0 Роды одноплодные, самопроизвольноеродоразрешение в затылочном предлежании. 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Не применимо. 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Объективными признаками родов являются: сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3-х схваток за 10 мин) и структурные изменения шейки матки (укорочение-сглаживание-раскрытие). Роды состоят из 3-х периодов. Первый период родов – время от начала родов до полного раскрытия маточного зева. Точное время начала родов чаще всего устанавливается Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочномпредлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенная вёрстка: Детская урология в Омске http://disuria.ru 3 из 41 на основании опроса роженицы – уточняют время, когда сокращения матки (схватки) начали происходить регулярно каждые 5 минут в течение более 1 часа [2]. Первый период родов состоит из латентной и активной фазы. Латентная фаза характеризуется сокращениями матки (нередко болезненными), сглаживанием и прогрессирующим раскрытием маточного зева до 5 см [3]. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, более быстрым раскрытием маточного зева от 5 см до полного раскрытия [3]. Стандартная продолжительность латентной фазы не установлена и может сильно различаться у разных женщин [3]. Максимальная продолжительность латентной фазы у первородящих не более 20 часов, у повторнородящих – 14 часов [4]. Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих родах [3]. Скорость раскрытия маточного зева в активную фазу обычно составляет >= 1 см/час, но может быть более медленной [3]. Минимальная скорость раскрытия маточного зева в активную фазу – 0,5 см/час как у первородящих, так и у повторнородящих [5, 6]. Второй период родов – время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Продолжительность второго периода при первых родах обычно не более 3 часов, при повторных – не более 2 часов [3]. Продолжительность второго периода может увеличиться еще на 1 час при эпидуральной анальгезии и составлять 4 часа у первородящих и 3 часа у повторнородящих пациенток [7]. Третий период родов – время от рождения плода до рождения последа. В 90% третий период родов завершается в течение 15 минут, еще в 7% – в течение 30 минут после рождения плода [8, 9]. С увеличением продолжительности третьего периода родов более 10 минут повышается риск послеродового кровотечения [10]. Срок беременности является основным фактором, влияющим на продолжительность третьего периода родов, преждевременные роды связаны с более длительным третьим периодом, чем роды в доношенном сроке [11]. ВОЗ рекомендует придерживаться интервала в 30 минут при отсутствии рождения последа перед началом ручного отделения плаценты и выделения последа при отсутствии кровотечения [12]. 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Диагноз нормальных родов устанавливается при своевременных родах (в 37.0-41.6 недель беременности) одним плодом, начавшихся спонтанно, у пациенток с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедших без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии. 2.1. Жалобы и анамнез - При поступлении в стационар рекомендовано опросить пациентку на предмет наличия схваток (их силы, частоты и продолжительности), наличия и характера выделений их влагалища, шевелений плода в последние 24 часа с целью оценки наличия родовой деятельности и вероятности акушерских осложнений [3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). - При поступлении в стационар рекомендовано определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода (оптимально – УЗИ в 1-м триместре беременности) с целью определения тактики ведения Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенная вёрстка: Детская урология в Омске http://disuria.ru 4 из 41 родов [13-15]. -------------------------------- https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2). - При поступлении в стационар рекомендовано собрать акушерский и соматический анамнез с целью оценки вероятности успешных родов и акушерских осложнений [3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). 2.2. Физикальное обследование - При поступлении в стационар рекомендовано измерить артериальное давление (АД) с целью диагностики гипертензивных осложнений беременности [16-18]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). - При поступлении в стационар рекомендовано измерить температуру тела с целью диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний [2], [3], [19], [20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). - При поступлении в стационар рекомендовано определить положение и предлежание плода, отношение головки ко входу в малый таз с целью определения тактики ведения родов [21-23]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). - При поступлении в стационар рекомендовано измерить высоту дна матки (ВДМ), окружность живота с целью оценки предполагаемой массы плода и определения тактики ведения родов [24]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). - При поступлении в стационар рекомендовано оценить продолжительность, частоту и регулярность маточных сокращений с целью оценки наличия и характера родовой деятельности, периода и фазы родов и определения тактики ведения родов [3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). - При поступлении в стационар с целью оценки состояния плода рекомендовано определить частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода (провести аускультацию плода) при помощи акушерского стетоскопа или фетального допплера после схватки в течение не менее 1 минуты одновременно с определением ЧСС пациентки [2, 3, 19, 20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). - При поступлении в стационар рекомендовано провести влагалищное исследование с целью оценки состояния родовых путей, в том числе костной основы таза и места расположения головки по отношению к плоскостям таза, и определения тактики ведения родов [2, 3, 19, 20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Бритье промежности и лобка, и очистительную клизму в нормальных родах рутинно не производят и выполняют только по желанию пациентки [3]. Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольноеродоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенная вёрстка: Детская урология в Омске http://disuria.ru 5 из 41 2.3. Лабораторные диагностические исследования Перечень лабораторных диагностических исследований перед родами должен соответствовать клиническим рекомендациям "Нормальная беременность". При отсутствии исследований, которые необходимо выполнить в 3-м триместре беременности, их выполняют при поступлении пациентки в стационар. -------------------------------- https://yadi.sk/i/6WWXSxDEH7sjow. 2.4. Инструментальные диагностические исследования - При поступлении в стационар рекомендовано измерение размеров таза (пельвиометрия) с помощью тазомера с целью определения тактики ведения родов [25], [26], [27]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: Рост <= 150 см, поперечный размер пояснично-крестцового ромба Михаэлиса<= 9,5 см, продольный размер пояснично-крестцового ромба Михаэлиса<= 10,5 см, межостистый размер <= 10 см), отношение рост/ВДМ <= 4,7 могут свидетельствовать о формировании клинически узкого таза [28], [29], [27], [30], [31]. - При неинформативности данных наружного акушерского и влагалищного исследования, аускультации плода, а также несоответствии размеров высоты дна матки и окружности живота сроку беременности рекомендовано УЗИ плода с целью определения положения и состояния плода, задержки роста и макросомии плода, а также локализации плаценты [32], [33, 34]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1). 2.5. Иные диагностические исследования Не применимо. 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения Ведение первого периода родов -------------------------------- Относится ко всем роженицам, если не указано иное. - С началом активной фазы родов рекомендовано установить венозный катетер с целью своевременного начала интенсивной терапии при возникновении критической ситуации в родах и раннем послеродовом периоде [3], [35]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). - С целью профилактики акушерских осложнений рекомендовано не проводитьродостимуляцию у пациенток, находящихся в латентной фазе первого периода родов, если состояние матери и плода остается удовлетворительным [3, 36, 37]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1). - Рекомендовано предлагать подвижность и свободное положение в родах [3, 38]. Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольноеродоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенная вёрстка: Детская урология в Омске http://disuria.ru 6 из 41 Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Ходьба и вертикальное положение в первом периоде родов сокращают продолжительность родов, уменьшают частоту кесарева сечения и эпидуральной анальгезии [38]. - Рекомендовано применение немедикаментозных методов обезболивания родов с целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки [3, 39-42], [43, 44]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Наличие партнера в родах приветствуется и может быть предложено пациенткам при наличии индивидуальных родовых боксов в родильном отделении [3, 45]. Методы немедикаментозного обезболивания родов представлены в Приложении А3. - С целью уменьшения боли, связанной с родами, при неэффективности немедикаментозных методов обезболивания родов рекомендованы медикаментозные методы обезболивания родов [3, 46] с учетом состояния и предпочтений пациентки и возможностей медицинской организации, а также показаний и противопоказаний к проведению различных методов обезболивания. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду Приложение А3, а не Приложение 3. Комментарий: Для обезболивания родов могут использоваться разные медикаментозные методы, включая нейроаксиальную анальгезию (Приложение 3). Среди всех методов обезболивания в родах эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяют современные местные анестетики (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин**, левобупивакаин**). Кроме эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной возможно применение паравертебральной поясничной симпатической блокады. К системным методам обезболивания относят применение опиоидов. Также возможно использование ингаляционных методов обезболивания, хотя они являются менее эффективными (Приложение 3). Необходимо учитывать, что эти препараты обладают свойством расслаблять мускулатуру матки, что повышает риск гипотонического кровотечения. - Рекомендован прием жидкости во время родов с целью профилактики обезвоживания и кетоза [3, 36]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Прием пищи должен быть ограничен [47, 48]. Прием легкой пищи небольшими порциями может быть разрешен в латентной фазе родов при отсутствии показаний к оперативномуродоразрешению [49]. - С целью профилактики обезвоживания и кетоза рекомендовано внутривенное введение 5% раствора декстрозы**, если пероральный прием жидкости ограничен или недостаточен [50-52], [53]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: Потребность в глюкозе в родах аналогична потребности, наблюдаемой при длительных и энергетически затратных физических нагрузках [52]. Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольноеродоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенная вёрстка: Детская урология в Омске http://disuria.ru 7 из 41 - Рекомендовано ведение партограммы в родах с целью динамической оценки состояния роженицы, плода и родовой деятельности [36, 54]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Образец партограммы и правила ее заполнения представлены в Приложении Г1. Партограмма заменяет дневник наблюдения за пациенткой, кроме записи консилиума об изменении тактики родов с влагалищным исследованием. В латентной фазе первого периода родов каждые 4 часа проводится учет пульса, АД, температуры тела, мочеотделения, тонуса матки, силы и частоты схваток, характера выделений из половых путей. В активной фазе первого периода родов проводится учет пульса каждые 30 минут, температуры тела каждые 2 часа, АД и мочеиспускания каждые 4 часа [12]. - Рекомендована аускультация плода в родах с целью оценки состояния плода [55]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Аускультация плода проводится в течение 1 минуты в первом периоде родов после схватки, в латентной фазе – каждый час, в активной фазе – каждые 15-30 минут, во втором периоде родов каждые 5 минут и после каждой потуги, ЧСС плода сверяется с ЧСС роженицы [3, 19, 56]. Если выслушивается ускорение или замедление ритма плода, то аускультация продолжается в течение, как минимум, 3-х маточных сокращений. При этом оцениваются вероятные причины, которые могут влиять на изменение ЧСС плода (например, положение роженицы, гиповолемия). Если ускорение или замедление ритма плода не исчезает, то проводится КТГ плода. Если в течение 20 минут при КТГ плода не выявлено признаков нарушения состояния плода, то проводится периодическая аускультация плода. - Рекомендован контроль маточных сокращений в родах с целью своевременной диагностики слабости или бурной родовой деятельности для определения тактики ведения родов [20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Подсчет схваток проводится в течение 10 минут. В норме число схваток во время активной фазы родов составляет 3-5 за 10 минут. Тахисистолия определяется как > 5 схваток в течение 10 минут в двух последовательных подсчетах или в течение 30 минут. - Рекомендовано проводить влагалищное исследование каждые 4 часа в активную фазу первого периода родов с целью оценки динамики родов [57]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Влагалищные исследования должны выполняться с установленной кратностью, по показаниям, их количество, по возможности, должно быть сведено к минимуму для снижения риска гнойно-септических осложнений [3, 57]. Рутинное применение спазмолитиков в родах не показано [3]. - Рекомендовано проводить влагалищное исследование перед назначением медикаментозной анальгезии с целью определения периода и фазы родов для выбора анестезиологического пособия и дозы анестетика [58]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Акушерскую ситуацию следует учитывать при выборе анестезиологического пособия и дозы анестетика, в том числе перед введением повторных доз, в связи с влиянием на продолжительность родов и ожидаемым временем их завершения [58]. - Рекомендовано проводить влагалищное исследование после излития околоплодных вод с целью своевременной диагностики выпадения петель пуповины [2]. Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольноеродоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенная вёрстка: Детская урология в Омске http://disuria.ru 8 из 41 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). - Рекомендовано проводить влагалищное исследование при выявлении нарушений ЧСС плода с целью своевременной диагностики акушерских осложнений, приводящих к данным нарушениям (выпадение петель пуповины, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) [2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). - Рекомендовано проводить влагалищное исследование при ухудшении состояния роженицы или другом изменении клинической ситуации с целью своевременной оценки акушерской ситуации [2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). - Не рекомендована рутинная антибиотикопрофилактика в родах [59]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2). - При выявлении в урогенитальном тракте роженицы стрептококка группы B (S. agalactiae) рекомендована антибактериальная профилактика в 1-м и 2-м периоде родов [60], [61]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Антибиотики следует вводить при развитии родовой деятельности даже при целом плодном пузыре, а также при преждевременном излитии вод до начала родовой деятельности. Антибиотиками выбора служат препараты пенициллинового ряда (АТХ беталактамные антибактериальные препараты: пенициллины): #ампициллин** внутривенно первая доза 2000 мг, затем по 1000 мг каждые 4 часа до окончания родов или цефазолин** внутривенно первая доза 2000 мг, затем 1000 мг каждые 8 часов до окончания родов [60], [61], в случае отсутствия ампициллина возможно использование амоксициллин + [клавулановая кислота]** внутривенно 1200 мг каждые 8 часов до окончания родов [62]. При аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты возможно назначение #клиндамицина** внутривенно 900 мг каждые 8 часов до окончания родов [60], [61]. Из-за глобального роста резистентности S. agalactiae к препаратам группы макролидов (эритромицин, азитромицин**), в настоящее время не рекомендуется их применять для эмпирической профилактики [63]. При аллергии на бета-лактамные антибиотики и наличии данных лабораторного исследования об устойчивости S. agalactiae к клиндамицину может быть использован #ванкомицин** внутривенно в дозе 20 мг/кг каждые 8 часов, максимальная разовая доза – 2000 мг, минимальное время инфузии 1 час или 500 мг за 30 минут при разовой дозе более 1000 мг [61]. - Не рекомендовано влагалищное родоразрешение пациенткам с ВИЧ-инфекцией при вирусной нагрузке перед родами > 1000 копий/мл, неизвестной вирусной нагрузке перед родами или отсутствии противовирусной терапии во время беременности и/или антиретровирусной профилактики в родах [64, 65]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Данной группе пациенток проводится плановое кесарево сечение с целью профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. [2] - Не рекомендовано влагалищное родоразрешение пациенткам, у которых первичный эпизод генитального герпеса возник после 34-й недели беременности или есть клинические проявления генитального герпеса накануне родов [66], [67]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Данной группе пациенток проводится кесарево сечение с целью Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочномпредлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенная вёрстка: Детская урология в Омске http://disuria.ru 9 из 41 профилактики передачи ВПГ-инфекции от матери ребенку. -------------------------------- http://roag-portal.ru/clinical_recommendations. - Не рекомендовано применение влагалищных антисептиков или антибактериальных препаратов в родах с целью снижения риска инфицирования матери и новорожденного [68]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: В приведенном Кохрановском мета-анализе не рекомендовано орошение влагалища в родах раствором хлоргексидина**. Доказательных данных по применению других антисептиков в нормальных родах с целью снижения риска инфицирования матери и новорожденного нет, однако, учитывая идентичное антимикробное действие всех антисептиков, данный тезис-рекомендацию следует экстраполировать на весь перечень антисептических средств, применяемых в акушерстве-гинекологии. - Не рекомендована рутинная ранняя амниотомия [69]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Разрыв плодных оболочек увеличивает риск восходящей инфекции и пролапса пуповины. Рутинная амниотомия не сокращает продолжительность первого или второго периода родов и не снижает риск кесарева сечения [69]. Однако, если околоплодные воды не излились ранее, при нормальном течении родов и нормальном количестве околоплодных вод амниотомию целесообразно произвести в конце I периода родов. У пациенток с активным гепатитом B, гепатитом C и ВИЧ-инфекцией следует избегать выполнениеамниотомии для уменьшения риска восходящей инфекции [20]. Ведение второго периода родов -------------------------------- Относится ко всем роженицам, если не указано иное. - Рекомендовано проводить влагалищное исследование каждый час с целью оценки продвижения головки плода по родовому каналу [3, 20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: После фиксации полного раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании, при наличии возможности, может быть выполнено УЗИ для оценки положения и продвижения головки плода [32]. При регистрации достаточного прогресса продвижения головки по данным УЗИ, дополнительные влагалищные исследования можно не проводить. - Рекомендовано проводить аускультацию плода каждые 5 минут, или после каждой потуги или путем непрерывного мониторинга (КТГ) с целью оценки состояния плода [56, 70], [71]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). - Рекомендовано поощрять подвижность и занятие удобного положения пациенткой с низким риском акушерских осложнений вне зависимости от проведения эпидуральной анальгезии с целью уменьшения риска эпизиотомии и инструментальных влагалищных родов [72], [73]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Необходимо иметь доступ к постоянному контролю за состоянием плода в выбранном пациенткой положении, и, если необходимо, изменить ее положение для Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенная вёрстка: Детская урология в Омске http://disuria.ru 10 из 41 обеспечения адекватного мониторинга за состоянием плода. Большинство современных видов эпидуральной анальгезии позволяет выбирать удобное для пациентки положение во время родов [3, 74]. - Рекомендовано поощрять и поддерживать пациенток следовать собственным позывам тужиться с целью профилактики осложнений в родах [3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). - Рекомендовано использовать методы, направленные на уменьшение травмы промежности и облегчения самопроизвольных родов, такие как массаж промежности и теплый компресс на промежность с учетом предпочтений пациентки и имеющихся возможностей [75]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: Теплый компресс из чистой ткани, намоченный теплой водой (43 °C), на промежность и массаж промежности с гелем во втором периоде родов снижает риск разрывов промежности 3-й степени, но не влияет на риск разрывов промежности 1-й и 2-й степени [75, 76]. Данные техники выполняются во время и между потугами. Пальцевой массаж выполняется перемещающимися движениями из стороны в сторону внутри влагалища пациентки с мягким давлением вниз [77, 78]. Пособия по защите промежности могут быть использованы для профилактики травм промежности и облегчения рождения ребенка и должны быть основаны на имеющейся практике [3, 75]. - Не рекомендована рутинная эпизиотомия с целью снижения риска травмы промежности [79], [80, 81]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: При показаниях к ее проведению следует использовать срединнолатеральнуюэпизиотомию (начинать рассечение от средней линии промежности под углом 45°). - С целью профилактики гипоксии плода и асфиксии новорожденного рекомендовано предпринять попытку перекинуть пуповину через головку плода, если после рождения головки плода пуповина расположена вокруг его шеи [20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Если перекинуть пуповину через головку плода не удается, следует предпринять попытку родить тело ребенка через петлю пуповины и выполнить прием "Сальто". Чтобы выполнить прием "Сальто", нужно поместить ладонь руки на затылок плода и отклонить головку плода лицом по направлению к бедру матери, что позволит родиться плечикам, затем телу и ногам плода [82-86]. Если прием "Сальто" выполнить не удается, следует пересечь пуповину между двумя зажимами, однако это увеличивает риск гиповолемии, анемии и гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденного [85]. - Рекомендовано при ведении родов у всех женщин обеспечить готовность к оказанию первичных реанимационных мероприятий новорожденному [3], [87]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Независимо от прогноза и факторов риска рождения ребенка в асфиксии, персонал, участвующий в приеме родов, должен владеть первичной реанимацией новорожденного. Дежурный врач – неонатолог при принятии смены обязан проверить исправность используемого оборудования, наличие лекарственных препаратов, необходимых для проведения первичной реанимационной помощи, перед родами – ознакомиться с анамнезом матери и медицинской документацией для оценки перинатальных Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенная вёрстка: Детская урология в Омске http://disuria.ru 11 из 41 рисков для новорожденного, подготовить место для проведения первичной реанимации новорожденного, оценить перинатальные риски, обеспечить присутствие 2-х и более специалистов, владеющих навыками первичной реанимации в полном объеме при прогнозировании рождения ребенка с необходимостью проведения реанимационных мероприятий. - Рекомендовано при ведении родов у всех женщин обеспечить комплекс мер для поддержания оптимальной температуры тела новорожденного для профилактики гипотермии [1], [3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Перед рождением ребенка акушерке необходимо исключить наличие сквозняков, закрыть окна и двери родильного зала, включить источник лучистого тепла над столиком новорожденного, согреть лоток, пеленки для приема новорожденного, проконтролировать температуру воздуха родильного зала по термометру, находящегося в родильном зале. Оптимальная температура воздуха должна быть не менее 24 °C. После рождения необходимо немедленно обтереть ребенка теплой пеленкой, мягко, без грубых движений, поменяв первую влажную пеленку на сухую. - Рекомендовано при ведении родов у всех женщин проводить осмотр новорожденного с оценкой его состояния по шкале Апгар [88]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Первый осмотр новорожденного необходимо проводить непосредственно после рождения, с целью оценки состояния новорожденного, исключения видимых врожденных пороков развития. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар производится через 1 минуту (60 секунд) и 5 минут после рождения. Не следует использовать оценку по Апгар как единственный критерий для обоснования диагноза асфиксии (Приложение Г). Термин асфиксия не должен применяться, если нет доказательств нарушений газообмена (кислотно-основного состояния крови) [89]. - Рекомендовано всех новорожденных, не требующих проведения реанимационных мероприятий после рождения, выкладывать на живот и грудь матери, обеспечив контакт "кожа к коже", для улучшения постнатальных исходов и стимуляции грудного вскармливания [90]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Выкладывание новорожденного на живот и грудь матери, и обеспечение прямого телесного контакта "кожа-к-коже" в течение первого часа жизни увеличивает частоту и продолжительность грудного вскармливания, снижает риск гипотермии. - Рекомендовано отсроченное пересечение пуповины (обычно через 1-3 минуты от момента рождения плода) вне зависимости от ВИЧ-статуса пациентки с целью улучшения постнатальных исходов [3, 91]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: У доношенных детей основным преимуществом отсроченного пересечения пуповины является более высокий запас железа у детей в возрасте от рождения до шести месяцев [92], а также лучшее психомоторное развитие [93]. У ВИЧинфицированных рожениц, у пациенток, живущих с ВИЧ-положительным партнером, и у пациенток с неизвестным ВИЧ-статусом нет доказательств того, что отсроченное пересечение пуповины увеличивает вероятность передачи ВИЧ от матери к новорожденному [3, 91]. Слишком позднее пережатие пуповины сопровождается значимым повышением количества эритроцитов и уровня гемоглобина, что может приводить к метаболическим Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенная вёрстка: Детская урология в Омске http://disuria.ru 12 из 41 нарушениям, которые сопровождаются гипербилирубинемией и увеличением показаний к проведению фототерапии [92]. - Не рекомендована рутинная санация верхних дыхательных путей у детей, родившихся с чистыми амниотическими водами и начавших самостоятельно дышать [3, 94]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Исследования не подтверждают положительного эффекта рутинной санации верхних дыхательных путей, но показывают ее возможное неблагоприятное воздействие на новорожденного. Санация может приводить к стимуляции n. vagus, вызывая брадикардию и развитие апноэ. Кроме того, процедура может приводить к повреждению слизистой оболочки верхних дыхательных путей и вторичному инфицированию [95]. - Рекомендовано осуществлять ранее прикладывание к груди всех новорожденных, которые могут самостоятельно получать грудное молоко, если их состояние стабильно, а мать и ребенок готовы к кормлению [3, 87]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Существуют убедительные доказательства того, что раннее начало грудного вскармливания (в течение первого часа после рождения) и исключительно грудное вскармливание в течение первого месяца жизни имеет существенные преимущества в снижении неонатальной смертности и заболеваемости [96, 97]. - Не рекомендовано рутинное обмывание ребенка в первые 24 часа после рождения [98]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой (vernixcaseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Если кожа ребенка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным теплой водой. - Рекомендована антимикробная офтальмологическая обработка вскоре после родов для всех новорожденных для профилактики инфекционных заболеваний глаз [3], [99] Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: В Российской Федерации с целью профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорожденного рекомендуется использовать мазь глазную эритромицина 10000 ЕД/г (в индивидуальной упаковке). Мазь наносят в асептических условиях, после протирания каждого века стерильной медицинской марлей, профилактическое средство помещается в каждый нижний конъюнктивальный мешок в виде полосы длиной 1 см. Средство следует наносить легким массажем век, а избыток раствора или мази можно удалить через одну минуту. Ведение третьего периода родов -------------------------------- Относится ко всем роженицам, если не указано иное. - Рекомендовано парентеральное введение окситоцина** или карбетоцина** в третьем периоде родов для профилактики послеродового кровотечения вследствие атонии матки [100-104]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Окситоцин** вводят внутримышечно в боковую поверхность бедра в Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольноеродоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенная вёрстка: Детская урология в Омске http://disuria.ru 13 из 41 дозе 2 мл (10 ЕД) или внутривенно в дозе 5 ЕД в 500 мл раствора натрия хлорида** или декстрозы. Возможно введение окситоцина** внутривенно в дозе 5 ЕД в 50 мл раствора натрия хлорида** со скоростью 16,2 мл/час с помощью перфузора. Агонист окситоцина карбетоцин** вводят внутримышечно или внутривенно медленно сразу после рождения ребенка в дозе 100 мкг/мл [105]. При невозможности введения окситоцина** или карбетоцина** вводят #метилэргометрин** внутривенно медленно (в течение 60 секунд) в конце второго периода родов после появления головы или передней части плеча плода в дозе 0,2 мг [3]. Следует учитывать кратковременность действия метилэрометрина и возможность повышения артериального давления. - Рекомендовано с целью снижения риска послеродового кровотечения применять активное ведение 3 периода родов (введение утеротоников (АТХ G02A), пересечение пуповины между 1-й и 3-й минутами после рождения плода, самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 минут) [106], [36]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Послед может быть выделен путем контролируемыхтракций за пуповину, которые должен выполнять только обученный медицинский персонал, принимающий роды. При отсутствии навыков у медицинского персонала необходимо дождаться признаков отделения плаценты и извлечь послед наружными методами. Проведение контролируемыхтракций за пуповину уменьшает риск задержки последа и ручного удаления плаценты [107-109]. - Пациенткам, которым была проведена медикаментозная профилактика послеродового кровотечения в третьем периоде родов, не рекомендовано рутинное проведение наружного массажа матки с целью профилактики послеродового кровотечения [110]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Наружный массаж матки после влагалищных родов не связан со снижением риска послеродового кровотечения у пациенток, которым был введен окситоцин** и проведены контролируемые тракции за пуповину для профилактики послеродового кровотечения [110]. - Рекомендована оценка тонуса матки после родов путем ее пальпации с целью ранней диагностики гипотонии матки [100, 111, 112]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Наблюдение за состоянием матери в первые 2 часа после родов . -------------------------------- Относится ко всем родильницам, если не указано иное. - Для оценки объема кровопотери рекомендовано использовать гравиметрический метод – прямой сбор крови в градуированные мерные емкости совместно со взвешиванием пропитанных кровью мягких материалов [113, 114]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Физиологическая кровопотеря в родах через естественные родовые пути составляет < 10% объема циркулирующей крови или < 0,5-0,7% от массы тела, или < 5 мл/кг (< 500,0 мл) [113]. - Рекомендовано выполнить послеродовый осмотр последа с целью своевременной диагностики нарушения его целостности и задержки части последа в родовых путях [115]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольноеродоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенная вёрстка: Детская урология в Омске http://disuria.ru 14 из 41 - Рекомендовано после родов провести осмотр влагалища, промежности и шейки матки в зеркалах с целью своевременной диагностики разрывов и провести зашивание разрывов [12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). - Рекомендовано каждые 15 минут в течение первых двух часов после родов проводить контроль состояния пациентки: АД, пульс, тонус матки, объем кровянистых выделений из влагалища [12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации Не применимо. 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики - Рекомендована комплексная подготовка к родам с целью снижения тревоги и страха перед родами [116], и увеличения вероятности успешных влагалищных родов и грудного вскармливания [117-119]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: Подготовка к родам (программы по подготовке к родам) повышает удовлетворенность пациентки родами, даже если развиваются осложнения и необходимы медицинские вмешательства [120]. 6. Организация оказания медицинской помощи Медицинская помощь при нормальных родах может быть оказана в медицинских организациях акушерского профиля 1-го, 2-го и 3-го уровня. 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Не применимо. Критерии оценки качества медицинской помощи N Критерии качества 1. При поступлении в стационар определен срок беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования плода Да Нет 2. Выполнена аускультация плода в течение не менее 1 минуты при помощи акушерского стетоскопа или фетального допплера после схватки в латентной фазе первого периода родов каждый час, в активной фазе первого периода родов – и каждые 15-30 минут, во втором периоде родов и каждые 5 минут после каждой потуги, одновременно с определением частоты сердечных сокращений у пациентки Да Нет Клинические рекомендации – Роды одноплодные, самопроизвольноеродоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды) – 2021-2022-2023 (20.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенная вёрстка: Детская урология в Омске http://disuria.ru 15 из 41 3. Проведено заполнение партограммы Да Нет 4. Выполнено парентеральное введение окситоцина** или карбетоцина** в третьем периоде родов для профилактики послеродового кровотечения вследствие атонии матки (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да Нет 5. Выполнено отсроченное пересечение пуповины (обычно через 1-3 минуты от момента рождения плода) Да Нет 6. Выполнено выделение последа в течение 30 минут от момента рождения плода Да Нет 7. Выполнен послеродовый осмотр последа Да Нет 8. После родов проведен осмотр влагалища, промежности и шейки матки в зеркалах и проведено зашивание разрывов Да Нет.
Клинические рекомендации – Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: O82; O82.0; O82.1; O82.2; O82.8; O82.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 Возрастная категория: Взрослые, Дети Год окончания действия: 2023 ID: 639 По состоянию на 24.06.2021 на сайте МЗ РФ Разработчик клинической рекомендации - Российское общество акушеров-гинекологов - ООО "Ассоциация анестезиологов-реаниматологов (ААР)" - Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ Список сокращений АД – артериальное давление ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФА – иммуноферментный анализ ИМТ – индекс массы тела КС – кесарево сечение КТГ – кардиотокография МАК – минимальная альвеолярная концентрация УЗИ – ультразвуковое исследование ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма ASA – AmericanSocietyofAnesthesiologists Термины и определения Антибиотикопрофилактика – предоперационное введение антибактериальных препаратов с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции. Антибактериальная терапия – применение антибактериальных препаратов при наличии клинических признаков инфекции с целью элиминации возбудителя из пораженных органов и тканей. Экстериоризация матки – выведение матки из брюшной полости с целью зашивания разреза. 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний) Клинические рекомендации – Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ 2 из 44 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Родоразрешение путем кесарева сечения (КС) – это способ родоразрешения, при котором рождение ребенка происходит посредством хирургического вмешательства с рассечением стенки беременной матки, извлечением плода, последа и последующим восстановлением целостности матки. 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Не применимо. 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) В современном мире КС является наиболее частым видом оперативного родоразрешения и тенденция роста ее частоты сохраняется. Среди развитых стран наиболее высокая частота КС наблюдается в регионе Латинской Америки и Карибского бассейна (40,5%), за которыми следуют Северная Америка (32,3%), Океания (31,1%), Европа (25%), Азия (19,2%) и Африка (7,3%). Основываясь на данных из 121 страны, анализ тенденций показал, что в период с 1990 по 2014 год глобальный средний уровень КС вырос на 12,4% (с 6,7% до 19,1%) со среднегодовым темпом роста на 4,4% [1]. В РФ частота КС в 2017 г. составила 29,2%, в 2018 г. – 30,1%. [1] -------------------------------- [1] "Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации", 2019. 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем O82 – Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения O82.0 – Проведение элективного кесарева сечения O82.1 – Проведение срочного кесарева сечения O82.2 – Проведение кесарева сечения с гистерэктомией O82.8 – Другие одноплодные роды путем кесарева сечения O82.9 – Роды путем кесарева сечения неуточненного 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Классификация неотложности КС I категория – в экстренной форме – при угрозе жизни женщины или плода (должно проводиться настолько быстро, наскольковозможно, но не позднее 30 мин от постановки диагноза до оперативного родоразрешения при нахождении пациентки в стационаре) [2, 3]. [1],[2] -------------------------------- [1] ACOG committee opinion No. 433: optimal goals for anesthesia care in obstetrics.Obstet Клинические рекомендации – Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ 3 из 44 Gynecol. 2009; 113(5): 1197 [2] RCOG. Classification of urgency of caesarean section a continuum of risk.GoodPracticeNo. 11 April 2010 II категория – в неотложной форме – без явных признаков угрозы жизни, при наличии осложнений у матери или плода, которые требуют неотложного родоразрешения. [3],[4] -------------------------------- [3] RCOG. Classification of urgency of caesarean section a continuum of risk.GoodPracticeNo. 11 April 2010 [4] Categorizationofurgencyforcaesareansection RANZCOG July 2018 III категория – в плановой форме – время родоразрешения определяется в соответствии с оптимальным временем родоразрешения для женщины и плода. [5],[6] -------------------------------- [5] RCOG. Classification of urgency of caesarean section a continuum of risk. Good Practice No. 11 April 2010 [6] Categorisation of urgency for caesarean section RANZCOG July 2018 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Не применимо. 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Критерии установки диагноза отсутствуют, т.к. родоразрешение путем кесарева сечения является методом родоразрешения, а не заболеванием. 2.1. Жалобы и анамнез Сбор жалоб и анамнеза проводится согласно клиническим рекомендациям "Нормальная беременность". [1] -------------------------------- [1] Клинические рекомендации "Нормальная беременность" http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85 2.2. Физикальное обследование - Рекомендовано оценить состояние матери (частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), частота дыхательных движений (ЧДД), сознание, состояние кожных покровов, размеры таза, состояние матки (высота дна матки, тонус, болезненность), наличие и характер влагалищных выделений, влагалищное исследование [4]. [1],[2] -------------------------------- [1] Методическое письмо Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 6 мая 2014 N 15-4/10/2-3190 "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода" [2] NICE CaesareansectionClinicalguidelinePublished: 23 November 2011Last updatedAugust 2019 Клинические рекомендации – Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ 4 из 44 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Данное обследование нужно проводить при поступлении, а также перед родоразрешением для уточнения акушерской ситуации и решения вопроса о методе родоразрешения. - Рекомендовано провести аускультацию, оценить положение, предлежание и размеры плода [4]. [3] -------------------------------- [3] NICE CaesareansectionClinicalguidelinePublished: 23 November 2011Last updatedAugust 2019 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Данное обследование нужно проводить при поступлении, а также перед родоразрешением для уточнения акушерской ситуации и решения вопроса о методе родоразрешения. 2.3. Лабораторные диагностические исследования - Рекомендован общий (клинический) анализ крови перед операцией и не позднее 72 часов после КС [5-8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: Определение уровня гемоглобина необходимо для выявления и лечения анемии, что способствует снижению риска негативных перинатальных исходов [5, 6]. Нормальный уровень гемоглобина во 2-3-м триместре составляет >= 105 г/л [9]. Умеренно повышенный уровень лейкоцитов после КС при отсутствии клинической симптоматики гнойно-воспалительных осложнений обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. - Рекомендовано определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) [10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Данное исследование проводится в связи с возможной гемотрансфузией при возникновении кровотечения. - Рекомендовано исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 (далее – ВИЧ) и антигена p24 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV 1/2 + Agp24) в крови, если исследование не было проведено ранее в 3-м триместре беременности [12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией пациентка должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза. При выявлении инфекции новорожденному проводится постнатальная профилактика передачи вируса [12]. [1] -------------------------------- [1] CDC. Sexuallytransmitteddiseasestreatmentguidelines 2002. MorbidityandMortalityWeeklyReport 2002. - Рекомендовано определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови, если исследование не было проведено ранее в 3-м триместре беременности [14, 15]. [2] -------------------------------- Клинические рекомендации – Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ 5 из 44 [2] GuidelinesforPerinatalCare. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/исключения диагноза. - Рекомендовано определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, если исследование не было проведено ранее в 3-м триместре беременности [16]. - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза. При выявлении инфекции новорожденному проводится постнатальная профилактика передачи вируса [17, 18]. Нет доказательств, что плановое КС снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не рекомендовано без наличия других показаний. [3] Передача гепатита B может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации. [4] -------------------------------- [3] NICE Caesarean section Clinical guideline Published: 23 November 2011Last updated August 2019 [4] Australasian Society For Infectious Diseases. Management of Perinatal Infections Australasian Society For Infectious Diseases. 2014 Pamela Palasanthiran, Mike Starr, Cheryl Jones and Michelle Giles - Рекомендованоопределениесуммарныхантителклассов M и G (anti-HCV IgG иantiHCV IgM) квирусугепатита C (Hepatitis С virus) вкрови, еслиисследованиенебылопроведеноранеев 3-мтриместребеременности [16]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза. Нет доказательств, что плановое КС снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не рекомендовано без наличия других показаний. [5] -------------------------------- [5] NICE CaesareansectionClinicalguidelinePublished: 23 November 2011Last updatedAugust 2019 - Рекомендовано определение антигена (ДНК) стрептококка группы B (S.agalactiae) в отделяемом цервикального канала методом ПЦР или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы (оптимально – в вагино-ректальном посеве), если исследование не было проведено ранее в 35-37 недель беременности [19-21]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Обследование на носительство стрептококка группы B и последующая терапия во время беременности приводит к уменьшению колонизации стрептококком родовых путей женщин и рождению детей с признаками внутриутробной инфекции. При положительном результате исследования пациенткам назначается антибиотикопрофилактика в родах. [6] Клинические рекомендации – Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ 6 из 44 -------------------------------- [6] AntenatalCare. Routine care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press 2008 2.4. Инструментальные диагностические исследования - Рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) плода перед плановой операцией КС [4, 22]. [1],[2] -------------------------------- [1] NICE Caesarean section Clinical guideline Published: 23 November 2011Last updated August 2019 [2] RCOG. Classification of urgency of caesarean section a continuum of risk.GoodPracticeNo. 11 April 2010 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: УЗИ плода проводится для определения вероятности расположения плаценты в разрезе матки при КС при предлежании и низком расположении плаценты по передней стенке, а также для диагностики предлежания сосудов плаценты, миомы матки больших размеров в области нижнего сегмента, определения размеров плода и некоторых аномалий развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.). - Рекомендовано УЗИ органов малого таза сразу после КС при подозрении на послеоперационные осложнения и на 3-е сутки после КС для исключения гематомы предпузырной клетчатки, подапоневротической гематомы, наличия остатков плацентарной ткани, оценки области шва на матке [23-25]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: При оценке области шва на матке и передней брюшной стенке не должны визуализироваться инфильтраты. При наличии патологических образований необходимо четко описывать их размер и локализацию. При наличии гиперэхогенных образований в области шва необходимо получить информацию об использовании гемостатических губок во время операции. При оценке области параметрия необходимо оценивать наличие или отсутствие объемных образований (в т.ч. и забрюшинной локализации) и гематом. В полости матки не должны визуализироваться остатки плацентарной ткани [23, 25] [3]. Остатки плацентарной ткани определяются как образование повышенной эхогенности округлой формы губчатой структуры с наличием зон васкуляризации, остатки отторгающейся децидуальной ткани могут визуализироваться в норме. -------------------------------- [3] WHO recommendations: intrapartumcarefor a positivechildbirthexperience. Geneva 2018. 2.5. Иные диагностические исследования - Перед операцией КС рекомендована консультация врача-анестезиологареаниматолога для определения анестезиолого-операционного риска [4] [1]. -------------------------------- [1] NICE CaesareansectionClinicalguidelinePublished: 23 November 2011Last updatedAugust 2019 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Клинические рекомендации – Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ 7 из 44 Комментарий: Основная цель консультации врача-анестезиолога-реаниматолога – это осмотр пациентки с регистрацией физического статуса [2], выбора метода обезболивания, оценка риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома и анафилаксии. -------------------------------- [2] ASA physicalstatusclassificationsystemLastapprovedbythe ASA HouseofDelegatesonOctober 15, 2014 - При наличии соматических заболеваний рекомендованы консультации других специалистов и проведение дополнительного обследования перед операцией [4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации Не применимо. 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики - Перед родоразрешением путем КС рекомендована антибиотикопрофилактика [232- 241]. [1] -------------------------------- [1] NICE CaesareansectionClinicalguidelinePublished: 23 November 2011Last updatedAugust 2019 Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Исключение составляют беременные женщины низкого инфекционного риска (продолжительность дооперационной госпитализации до 14 дней, отсутствие клинических и лабораторных данных о наличии инфекционно-воспалительного процесса и других отягощающих факторов), которых возможно не проводить антибиотикопрофилактику [233-240]. [2] С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин**, цефуроксим**) и комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами беталактамаз (Амоксициллин + [Клавулановаякислота]**, ампициллин + [сульбактам]**) [233-235] (Таблица 1). На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированное согласие пациентки. Схема проведения антибиотикопрофилактики: однократное, за 30-60 минут до начала операции введение антибактериального препарата [237, 238]. При ожирении (ИМТ >= 30 кг/м2) доза антибиотика должна быть увеличена в 2 раза (цефазолин** до 2 г) [235, 236, 242]. Длительное оперативное вмешательство, превышающее 2 периода полувыведения лекарственного средства (> 4 часов для цефазолина** с момента введения дозы), требует добавления дополнительной интраоперационной дозы того же антибиотика. Массивная кровопотеря (> 1500 мл) также требует добавления дополнительной интраоперационной дозы того же антибиотика. Возможно пролонгированное назначение антибиотиков в послеоперационном периоде у женщин с ИМТ >= 35 кг/м2 (на 48 часов) [236]. При выборе Клинические рекомендации – Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ 8 из 44 антибиотика необходимо учитывать грудное вскармливание [237]. У пациенток с известной колонизацией метициллин-резистентным S.aureus (MRSA) при КС допускается добавление разовой дозы ванкомицина** к рекомендованной схеме антибиотикопрофилактики. Применениемонопрофилактикитолькованкомицином** нерекомендовано. -------------------------------- [2] ACOG Practice Bulletin No. 199: Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics Obstet Gynecol. 2018; 132(3): e103. Таблица 1. Препараты, применяемыедляантибиотикопрофилактики [233, 234]. Препарат Доза Введение Цефазолин** 1 г внутривенно медленно Цефуроксим** 1,5 г внутривенно медленно Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** (не используется при КС у женщин на сроке гестации< 34 недель) повышения риска НЭК у новорожденного) 1,2 г внутривенно, медленно (в течение 3-5 мин) Ампициллин + [сульбактам]** 1,5 г внутривенно медленно При аллергических реакциях на пенициллины и/или цефалоспорины применимы #клиндамицин** или эритромицин #Клиндамицин** 600 мг внутримышечно, внутривенно капельно Эритромицин 200 мг внутривенно капельно - Перед родоразрешением путем КС санация влагалища рекомендована пациенткам в родах и пациенткам с разрывом плодных оболочек для снижения риска гнойновоспалительных осложнений [72]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: С этой целью может быть использован хлоргексидин** [3], а также раствор #повидон-йода**87 (только зарегистрированные на территории РФ лекарственные средства, в инструкции по применению которых указана возможность применения #повидон-йода** под индивидуальным медицинским контролем, если польза для матери превышает риск для плода). Санация влагалища непосредственно перед КС у женщин в родах и у женщин с разрывом плодных оболочек снижает риск развития послеоперационного эндометрита. Для оценки того, насколько данная мера может быть полезной при КС у женщин с целыми плодными оболочками и которые не рожают, необходимы дополнительные данные [71]. -------------------------------- [3] ACOG PracticeBulletinNo. 199: UseofProphylacticAntibioticsinLaborandDelivery. CommitteeonPracticeBulletins-ObstetricsObstetGynecol. 2018; 132(3): e103. 6. Организация оказания медицинской помощи Клинические рекомендации – Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ 9 из 44 Оказание медицинской помощи женщинам при родоразрешении путем операции КС в плановом порядке осуществляется на основе схем маршрутизации, утвержденных региональными органами управления здравоохранением. Плановое оперативное родоразрешение путем КС проводится в акушерских стационарах 2-й группы при наличии круглосуточного дежурства врачей акушеровгинекологов, неонатологов, анестезиологов и акушерских стационарах 3-й группы. Критериями для направления беременных женщин в акушерские стационары 3А группы являются заболевания и состояния, определяющие высокую степень риска для матери и/или плода, перечисленные в Порядке оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)". При родоразрешении путем КС в плановом порядке показания определяются врачом-акушером-гинекологом в зависимости от особенностей течения беременности, акушерской ситуации, наличия соматических заболеваний, состояния плода. В клинически сложных случаях выбор метода родоразрешения и сроков госпитализации определяется консилиумом врачей. При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путем КС, операция выполняется в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному, или транспортировка пациентки в акушерский стационар 2-й или 3-й группы при условии возможности транспортировки и отсутствия противопоказаний для транспортировки со стороны пациентки. Транспортировка пациенток с установленными экстренными и неотложными показаниями к родоразрешению путем КС проводится медицинским транспортом в сопровождении медицинского персонала. Выписка рожениц из акушерского стационара после родоразрешения путем КС проводится по общим правилам при следующих условиях: - отсутствие гипертермии (выше 37,2 °C) и неосложненное течение послеоперационного периода; - отсутствие патологических изменений при УЗИ матки и придатков; - отсутствие признаков мастита и лактостаза; - отсутствие признаков воспаления в области шва. Выписка возможна с нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства. 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Не применимо. Критерии оценки качества медицинской помощи N Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств Клинические рекомендации – Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ 10 из 44 1. Выполнен общий (клинический) анализ крови перед операцией кесарева сечения и не позднее 72 часов от момента оперативного родоразрешения B 3 2. Выполнено определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резусфактор) перед операцией кесарево сечение B 2 3. Выполнена установка внутривенного катетера перед операцией кесарево сечение A 1 4. Проведена антибиотикопрофилактика перед родоразрешением путем кесарева сечения A 1 5. Выполнено введение утеротонизирующих препаратов внутривенно медленно после извлечения плода A 1 6. Применена эластическая компрессия нижних конечностей после родоразрешения путем кесарева сечения при отсутствии противопоказаний.
Партнерское взаимодействие в родах.
Присутствие мужа на родах дает женщине психологическую и физическую поддержку, укрепляет взаимоотношения в паре.
Очень важен настрой будущей мамы, если женщина воспринимает роды как боль, мучения и страдания, то маловероятно, что супруг захочет присутствовать на таком мероприятии. Необходимо настроиться на совместный труд, поддержку друг друга, супруги в родах должны работать в унисон. Из любых родов можно вынести позитивные чувства и эмоции.
* Когда будущему папе стоит идти на роды?
- это желание обоюдно и осознанно
- если у супругов доверительные взаимоотношения
- будущие родители вместе готовились к родам: посещали курсы дородовой подготовки, читали специальную литературу, овладели основными навыками поведения в родах (особенности родового дыхания, методы саморегуляции, массажа и т.п.).
* Какую помощь может оказать супруг в первом периоде родов (период раскрытия шейки матки)?
- засекать время между схватками, чтобы понимать на каком этапе родов они находятся;
- когда начинается схватка – делать обезболивающий массаж, а между схватками – расслабляющий (если супруга этого хочет);
- в перерывах между сватками следить за тем, чтобы супруга максимально расслаблялась, отдыхала, экономила и восстанавливала силы к следующей схватке;
- дышать вместе с супругой на схватках;
- помочь женщине найти удобную позу для более комфортного прохождения периода схваток;
- хвалить, подбадривать, работать вместе с супругой, не показывать свое волнение.
! Если супруга раздражается – не обижайтесь, она всё равно рада, что вы рядом с ней.
* Помощь во втором периоде родов (период рождения ребенка):
В этом периоде родов женщине необходимо собрать все свои силы и родить малыша. Супруг может стоять у изголовья и подбадривать: «Давай, милая, немного осталось!». Супругу не рекомендуется смотреть на жену сочувственным взглядом. Все эти эмоции, как бы вы не переживали, необходимо держать при себе. В противном случае, женщина перестает эффективно работать, сдается, а страдает от этого в первую очередь, малыш. Жену можно хвалить, поддерживать, подбадривать, работать вместе с ней!
Не стоит удивляться, если жена не обращает на мужа никакого внимания или, вообще, попросит удалиться.
Ну вот, малыш родился, вы услышали первый крик, увидели кроху, глаза полны слёз от счастья и облегчения, любимый мужчина смотрит то на вас, то на малыша удивительным взглядом – это незабываемые моменты жизни, самые лучшие и трепетные.
*Положительные моменты для ребенка:
В первые минуты жизни ребенка рядом и мама, и папа, формируются долговременные эмоциональные связи между родителями и ребенком (явление импринтинга).
Какое бы решение ни приняла пара относительно партнерских родов, главное – психологический комфорт женщины. Успехов вам и вашей семье!